CONCETTI FONDAMENTALI NELLA GESTIONE DL PAZIENTE CRITICO IN ANESTESIA 1
Ignacio Sández Cordero
Introduzione 3
Valutazione del paziente critico 3
Paziente con disfunzione respiratoria: insufficienza respiratoria 3
Valutazione della gravità dell’insufficienza respiratoria 4
Paziente con instabilità emodinamica 6
Valutazione dell’instabilità emodinamica 6
Concetti di DO2 e VO2 7
Coefficiente di estrazione di O2 (CEO2) e DO2 critico 7
Stato di shock 8
Definizione e diagnostica 8
Tipi di shock 8
Effetti dei farmaci anestetici sui pazienti critici 8
Premedicazione 9
Induzione 9
Alogenati vs anestesia gassosa 10
Strategie anestetiche 10
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PERIANESTETICO DEL PAZIENTE EMODINAMICAMENTE INSTABILE 13
Ignacio Sández Cordero, Manuel Ignacio Monge García
Introduzione 15
Instabilità emodinamica e ipoperfusione 15
Regolazione della pressione arteriosa e del flusso tessutale 15
Fisiopatologia dell’ipotensione arteriosa 15
Monitoraggio emodinamico 16
Monitoraggio della pressione arteriosa 16
Monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa
Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa 17
Valutazione della volemia 18
Monitoraggio della gittata cardiaca 20
FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA NEL PAZIENTE CRITICO 23
Carlos Pizarro del Valle, Ignacio Sández Cordero
Introduzione 25
Fisiologia e regolazione dei fluidi corporei 25
Osmolarità 26
Tonicità 27
Pressione colloido-osmotica 27
Glicocalice e strato superficiale endoteliale 27
Soluzioni per fluidoterapia 28
Tipi di soluzione in base alle indicazioni 28
Tipi di soluzione in base alla composizione 28
Cristalloidi 28
Colloidi 30
Soluzioni bilanciate e non bilanciate 31
Valutazione del volume intravascolare 31
Dipendenza dal precarico 32
Curve di Frank-Starling e di Marik-Philips 32
Valutazione della dipendenza dal precarico 33
Parametri dinamici di dipendenza dal precarico 33
Relazione tra pressione arteriosa e dipendenza dal precarico 37
Fluidoterapia nel paziente in shock: protocollo ROSE 37
Fase di Rianimazione 38
Fase di Ottimizzazione 38
Fase di Stabilizzazione 38
Fase di Evacuazione 38
USO DEI FARMACI VASOPRESSORI E SIMPATICOMIMETICI IN ANESTESIA 39
Lydia Marqués Sánchez, Ignacio Sández Cordero
Introduzione 41
Sistema nervoso autonomo: percorsi e recettori 41
Sistema nervoso simpatico 41
Recettori adrenergici e dopaminergici 41
Sistema nervoso parasimpatico 41
Farmaci simpaticomimetici 43
Adrenalina 44
Noradrenalina 44
Fenilefrina 44
Efedrina 44
Dopamina 45
Dobutamina 45
Isoprenalina (isoproterenolo) 46
Vasopressina 46
Effetti non cardiovascolari dei farmaci simpaticomimetici 46
Cortisolo nel paziente critico 47
Consigli pratici nell’uso di farmaci simpaticomimetici 48
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CRITICO MEDIANTE ECOGRAFIA 51
Martín Ceballos, Lisa Tarragona
Introduzione 53
Ecografia polmonare 53
Preparazione della strumentazione e del paziente 53
Approcci 53
Approccio intercostale 53
Approccio subxifoideo 54
Ecografia del polmone sano 54
Linea pleurica 54
Scivolamento o sliding polmonare 54
Linee A 54
Linee B 54
Polso polmonare 55
Segno della tenda 55
Diagnosi ecografica delle principali patologie pleuriche e polmonari 56
Versamento pleurico 56
Pneumotorace 56
Sindrome interstiziale 57
Consolidamento polmonare 58
Atelettasia 58
Valutazione del movimento diaframmatico 59
Ecocardiografia 60
Preparazione della strumentazione e del paziente 60
Principali approcci per il monitoraggio ecocardiografico 61
Approccio parasternale destro 61
Approccio parasternale sinistro 65
Approccio sottocostale o subxifoideo 66
Valutazione della vena cava caudale 66
Approccio subxifoideo 66
Approccio intercostale destro 67
Indice di collassabilità della vena cava caudale 67
Tecnica AFAST/A-POCUS 67
Finestra epatodiaframmatica 68
Finestra splenorenale 68
Finestra cistocolica 68
Finestra epatorenale 68
ALTERAZIONI DELLA MICROCIRCOLAZIONE NEL PAZIENTE CRITICO 69
Manuel Ignacio Monge García, Ignacio Sández Cordero
Introduzione 71
Struttura e funzioni della microcircolazione 71
Alterazioni microcircolatorie nel paziente settico 72
Valutazione della microcircolazione del paziente critico in anestesia 72
Segni clinici e marcatori cellulari di cattiva perfusione 72
Videomicroscopia intravitale 73
Luce ortogonale polarizzata 73
Videomicroscopia a luce polarizzata 73
Indici per valutare la microcircolazione mediante SDF 73
Spettroscopia nel vicino infrarosso 74
Utilizzo della NIRS per valutare i parametri di perfusione globale 75
Impiego della NIRS per la valutazione del microcircolo: test di occlusione vascolare 75
Relazione tra anestesia e microcircolazione 76
Effetti degli anestetici endovenosi 76
Effetti degli anestetici inalatori 77
Effetti dell’anestesia locoregionale (epidurale) 78
Selezione del protocollo farmacologico per conservare la microcircolazione
durante l’anestesia del paziente critico 78
Trattamenti per migliorare la microcircolazione 79
Fluidoterapia 79
Dobutamina 79
Trasfusione di eritrociti 79
Idrocortisone 79
Altri trattamenti 79
EMOGAS ARTERIOSO E VENOSO 81
Eva Rioja García, Carolina Palacios Jiménez
L’equilibrio acido-base e le sue alterazioni 83
Acidi e tamponi 83
L’importanza del fegato nell’equilibrio acido-base 84
Approccio tradizionale agli squilibri acido-base 85
Metodo di Stewart 86
Pressione parziale di CO2 86
Differenza degli ioni forti 87
Acidi deboli non volatili 87
Gamblegram 88
Metodo semiquantitativo 89
Ruolo dei lattati nell’equilibrio acido-base 89
Valutazione dello scambio gassoso e dell’ossigenazione 90
Indici di ossigenazione 92
Differenza alveolo-arteriosa (gradiente A-a) 92
Rapporto P/F (PaO2/FiO2) 92
Valutazione dello spazio morto mediante emogasanalisi arteriosa 92
VENTILAZIONE MECCANICA NEL PAZIENTE CRITICO 95
Pablo A. Donati, Joaquín Araos, Jerónimo Martínez Pino, Ignacio Sández Cordero
Fisiologia e meccanica respiratoria applicata al paziente critico 97
Volumi e capacità polmonari 97
Pressione nelle vie aeree: valutazione del movimento 98
Pressione transpolmonare di fine inspirazione 99
Pressione transpolmonare di fine espirazione 99
Relazione tra pressione e volume: compliance ed elastanza 100
Resistenza delle vie aeree 100
Costanti di tempo 101
Squilibri ventilazione-perfusione 101
Spazio morto e anestesia 101
Shunt intrapolmonare e anestesia 102
Monitoraggio della respirazione cellulare e della ventilazone 103
Obiettivi fondamentali della respirazione cellulare e della ventilazione 103
Pulsossimetria 103
Capnografia 103
Capnografia convenzionale 103
Capnografia volumetrica 104
Curve pressione-tempo e flusso-tempo 104
Curva pressione-tempo 104
Curva flusso-tempo 105
Circuiti di pressione-volume e flusso-volume 106
Modalità ventilatorie per il paziente critico nel periodo perioperatorio 108
Classificazione delle modalità ventilatorie 108
Modalità di ventilazione controllata: ventilazione a volume e pressione controllati 108
Ventilazione a controllo di volume 109
Ventilazione a controllo di pressione 109
Modalità di ventilazione assistita 109
Ventilazione intermittente sincronizzata obbligatoria 109
Ventilazione con pressione di supporto 109
Ventilazione non invasiva 110
Collasso alveolare e manovre di reclutamento alveolare 110
Effetti fisiopatologici dell’atelettasia perioperatoria 111
Manovre di reclutamento alveolare 111
Manovra di capacità vitale 112
Reclutamento graduale 112
Considerazioni cliniche delle manovre di reclutamento alveolare 113
Complicazioni della ventilazione meccanica:
lesioni polmonari indotte da ventilazione meccanica 114
Programmazione del volume e della pressione: stress e sforzo polmonare 115
Asincronia del ventilatore 116
Raccomandazioni cliniche per situazioni complesse in ventilazione 116
Ventilazione in chirurgia toracica 116
Ventilazione nel paziente con ARDS 116
ANALGESIA E SEDAZIONE NEL PAZIENTE CRITICO 119
Miguel Ángel Martínez Fernández, Carlos Pizarro del Valle
Introduzione 121
Adeguamenti farmacologici nel paziente critico 121
Uso degli analgesici nel paziente critico 122
Analgesici oppioidi 122
Morfina 124
Metadone 125
Fentanyl 125
Buprenorfina 125
Butorfanolo 125
Farmaci antinfiammatori non steroidei 125
Paracetamolo 125
Analgesico-adiuvanti 126
Ketamina 126
Lidocaina 126
Agonisti α2 126
Infusioni multiple 126
Sedazione nel paziente critico 127
Oppioidi 127
Agonisti α2 127
Fenotiazine: acepromazina 129
Trazodone 130
Benzodiazepine 130
Diazepam 130
Midazolam 131
ANESTESIA LOCOREGIONALE NEL PAZIENTE CRITICO 133
Pablo E. Otero, Alfonso Rodríguez Mulet, Diego Portela
Introduzione 135
Attrezzatura 135
Neuroestimolazione vs ecografia 135
Tipi di aghi 135
Tecniche di anestesia locoregionale per la gestione
del dolore nel paziente critico 135
Blocchi della testa 136
Blocco del nervo trigemino 136
Blocchi del torace 137
Blocco del plesso brachiale con approccio subscalenico 137
Blocco dei nervi muscolocutanei e radiali e del tronco mediano-ulnare mediante approccio RUMM prossimale 138
Blocchi dei nervi della gabbia toracica 139
Blocco paravertebrale toracico 139
Blocco dei nervi intercostali 140
Blocco degli erettori della colonna a livello toracico 146
Blocco degli erettori della colonna a livello lombare 146
Blocco della parete addominale e dell’addome 17
Blocco del trasverso dell’addome (TAP) 147
Blocco laterale del quadrato dei lombi 151
Blocco dell’arto posteriore 151
Blocco del plesso lombare: blocco del nervo femorale tramite approccio preiliaco laterale 151
Blocco del plesso lombare: blocco del quadrato dei lombi caudale 152
Blocco del tronco lombo-sacrale con approccio parasacrale 156
Blocco dell’incisura ischiatica maggiore 156
PROTOCOLLI DI INTERVENTO IN SITUAZIONI CRITICHE 161
Ignacio Sández Cordero, Lydia Marqués Sánchez, Alfonso Rodríguez Mulet, Pablo A. Donati, Eva Rioja García
Piometra 164
Addome acuto per corpo estraneo 166
Emoaddome 168
Ostruzione uretrale nel gatto 170
Versamento pericardico/pleurico 172
APPENDICE 175
Ignacio Sández Cordero, Carlos Pizarro del Valle
Gestione dell’ipotensione nel paziente critico 177
Gestione dell’ipossiemia nel paziente critico 178
Algoritmo di rianimazione cardiopolmonare 179